Il conflitto di potere aziendale tra atti di programmazione e atti di gestione

Buonasera a tutti,

Desidero ringraziare innanzi tutto l’Avvocato Professor Nicola Gasparro cui mi lega una antica amicizia, e la CISL Medici dell’Abruzzo e Molise, per avermi invitato a tenere questo intervento nell’ambito del corso di alta formazione in diritto, lavoro e management nella sanità pubblica. Ringrazio altresì l’amico Nicola Gasparro per la generosa presentazione e, questo certamente, per avere motivato il mio invito con il ruolo da me svolto svolto nel decennio precedente, esattamente tra il 2011 e il 2019, dapprima come Direttore Sanitario della ASL di Lecce, successivamente come Direttore Generale della ASL di Barletta-Andria-Trani prima e di Lecce poi, per un complessivo bacino di utenza gestito di circa 1.200 mila persone e un budget complessivo di oltre 2 miliardi di euro.

Provengo da una estrazione profondamente clinica, in quanto internista ospedaliero e specialista in ematologia, successivamente affiancata da una estrazione direzionale in quanto specialista in igiene, come direttore medico di presidio ospedaliero, direttore di distretto sociosanitario, responsabile di strutture di staff delle direzioni generali.
Posso quindi affermare con buone ragioni di essere stato un testimone almeno oculare del conflitto del potere aziendale, che è poi il tema che mi è stato affidato in un’ottica didatticamente orientata alla tipizzazione di due momenti fondamentali nella vita di una azienda sanitaria, ovvero la programmazione e la gestione; un tema che certamente assume un significato particolare in una sede formativa di un sindacato di medici, peraltro sotto l’egida di uno studio legale per natura incline al conflitto, ma il più delle volte in grado di prevenirlo attraverso una intelligente opera di sminamento del terreno.

Forse vi sorprenderò, e magari mi dispiace anche deludervi, ma questa visione è puramente teorica e chiaramente didascalica, in quanto presume che i soli soggetti in campo sulla scena siano l’azienda sanitaria e i dirigenti, medici nel nostro caso. La realtà e più complessa e trascende la diade azienda sanitaria che programma – dirigenti che gestiscono, giacchè questi sono solo due cerchi concentrici di quel sistema complesso che è la governance sanitaria nel nostro paese, nel quale incidono profondamente la pianificazione regionale e il rapporto con il sistema Stato-Regioni, particolarmente critico allorquando la regione è in piano di rientro e riqualificazione o in programma operativo per l’uscita da esso.

Questi ultimi sono fattori decisivi anche per stabilire la qualità del rapporto tra la regione e le sue aziende sanitarie che, accenneremo, si esprime essenzialmente nella tipologia di atto aziendale dal quale dipende il grado di autonomia effettivo della azienda.

Ci occuperemo quindi di evidenziare come il rapporto tra lo stato e la regione di riferimento, influenzato dal livello di equilibrio/squilibrio economico-finanziario in relazione alla capacità di garanzia dei LEA da parte della regione stessa, determini vincoli più o meno rigidi o flessibili nell’affidamento di un certo grado di autonomia alle aziende sanitarie alla luce della pianificazione regionale; e di come, conseguentemente, questo schema si rifletta sulla azienda, i cui atti di programmazione inevitabilmente risentono di tale clima fino ad influenzare la capacità e la autonomia gestionale a tutti i livelli, compreso quello tipico della componente sanitaria. Qui apriamo un altro scenario poiché i medici non sono i soli professionisti sanitari sebbene il loro ruolo sia centrale nella progettazione e nella attuazione degli interventi assistenziali, sia a livello di prevenzione che di cura che di riabilitazione.

Una volta risolto il problema del conflitto con la programmazione, la gestione medica incontra un ulteriore livello con il quale fare i conti, che è quello amministrativo in senso lato, dato che è ormai convinzione comunemente accettata il fatto che le decisioni in ambito sanitario devono appartenere ad un concerto di specialità e culture professionali, tra cui spiccano le scienze sociali, l’economia, l’ingegneria, l’informatica. Quindi al conflitto verticale da cui siamo partiti si aggiunge forse il vero conflitto, un conflitto orizzontale, che vede i medici impegnati a rivendicare sul campo la peculiarità della loro professione nell’esercizio dei poteri gestionali che ovviamente, non riguardano la decisione sui processi di cura (di natura prettamente professionale) ma bensì la decisione in merito alla gestione delle risorse, alla scelta degli investimenti tecnologici, alla definizione del sistema di produzione aziendale che si esplica nella individuazione degli incarichi di struttura e degli incarichi professionali (che è atto di programmazione ma che deve essere concertato con le OO.SS. e quindi rientra, almeno strumentalmente, nell’ambito della gestione delle relazioni sindacali), la cui apoteosi è rappresentata dalla definizione delle reti cliniche e della organizzazione dipartimentale.

Bene. Una volta definito più compiutamente il terreno di gioco, passiamo ad esaminare più nel dettaglio le varie componenti che abbiamo evocato per poi tentare una sintesi di prevenzione e di ricomposizione del conflitto aziendale, quel conflitto che abbiamo definito prima puramente teorico ma in realtà sempre presente sotto traccia per la complessità dei pesi e dei contrappeso in gioco, senza dimenticare che obiettivo ultimo per tutti i protagonisti è, o dovrebbe essere, la tutela della salute dei cittadini.

Ricominciamo quindi dalla complessità del sistema di governance sanitaria Il livello di autonomia regionale nella attività di pianificazione condiziona il grado di autonomia delle aziende sanitarie che si esplica nei vincoli più o meno flessibili dell’atto aziendale

Una volta definita la cornice della governance politica in ambito sanitario, introduciamo il tema della programmazione aziendale. Gli strumenti che la norma prevede in ordine a tale istituto sono fondamentalmente rappresentati da:
– documento di programmazione pluriennale/annuale, ovvero il Piano Attuativo Locale della programmazione sanitaria regionale, il cui livello di autonomia è direttamente proporzionale al grado di autonomia regionale rispetto agli Accordi Stato Regioni, ovvero rispetto ai Ministeri affiancanti se la regione è in piano di rientro o in programma operativo.

Ai fini della attuazione della programmazione aziendale, valgono ovviamente i documenti economici quali:
– il bilancio di previsione pluriennale/annuale contenente piano degli acquisti e programma degli investimenti,
– Sistema informativo aziendale
– Sistema budgetario
– Contabilità analitica
– Sistema degli indicatori

L’insieme dei suddetti documenti costituisce il cuore della programmazione aziendale, dal quale partono tutte le indicazioni operative per le strutture dell’azienda stessa e al quale ritornano tutte le informazioni (epidemiologiche/economiche/funzionalità sanitaria) necessarie per il controllo della gestione, fondato sul sistema di budget, dei centri di responsabilità e dei centri di costo.

GESTIONE PUO’ QUINDI ESSERE DEFINITA COME L’INSIEME DI TUTTE LE AZIONI E I PROVVEDIMENTI CHE ORIGINANO DALLA PROGRAMMAZIONE AZIENDALE, GENERANDO EFFETTI E RISULTATI NELLE STRUTTURE AZIENDALI, A LORO VOLTA RAPPRESENTATI CON VALENZA DI INDICATORI, PERALTRO DEFINITI NEL NUOVO SISTEMA INFORMATIVO NAZIONALE POSTO A GARANZIA DELLA EROGAZIONE OMOGENEA E UNIVERSALE DEI LEA.

Per qualificare dunque gli atti di gestione dobbiamo precisare quali sono i livelli in cui si esprime la gestione, ovviamente nell’ambito del grado di delega e autonomia riconosciuto dal Direttore Generale ai Dirigenti.
Infine aggiungiamo organi di supporto alla Direzione Generale nei quali si svolge una attività di consulenza, anche obbligatoria per la redazione degli atti di programmazione.

L’ultima diapositiva quindi ci ricorda che, almeno sul piano teorico, il conflitto del potere aziendale tra atti di programmazione e atti di gestione si esprime nei momenti istituzionali delle relazioni sindacali, nelle espressioni di parere obbligatorio da parte del Collegio di Direzione o del Consiglio dei Sanitari.

Molto più spesso, il conflitto del potere aziendale nasce e si sviluppa all’interno del complesso sistema della gestione: un conflitto che ad esempio vede la contrapposizione tra le aree di gestione amministrativa e le direzioni di macrostruttura, oppure tra le direzioni di macrostruttura e le direzioni di unità operativa complessa, oppure ancora tra queste ultime e le strutture semplici.

Oppure il conflitto può essere di tipo inter-professionale, ad esempio amministrativi vs. medici, ingegneri vs. medici. oppure ancora intra-professionale, ad esempio medici vs. infermieri.
La prevenzione e la ricomposizione del conflitto rappresentano a questo punto un interesse comune a tutti i protagonisti della vita dell’azienda sanitaria. In tale direzione possiamo suggerire alcuni spunti.

Azioni del Vertice Strategico:
– elaborare di piani di performance con relativi obiettivi di budget, in sintonia con gli obiettivi assegnati al DG dalla Giunta Regionale, allo scopo di promuovere un vincolo di solidarietà all’interno dell’azienda (se il DG avrà avuto accesso all’indennità accessoria di risultato, allora tutti prenderanno la propria indennità di risultato in azienda)
– valorizzare le relazioni sindacali
– richiedere in maniera proattiva i pareri di Collegio di Direzione / Collegio Sanitari

Azioni dei Dirigenti
– promuovere la partecipazione nei momenti decisionali (Dipartimento, Collegio di direzione, Consiglio dei sanitari), con particolare riferimento a: definizione obiettivi di salute da perseguire – azioni sanitarie da intraprendere – azioni organizzative e strumentali – investimenti in tecnologie.
– valorizzare le relazioni sindacali.
– presidiare le fasi propedeutiche alla definizione del piano della performance e del piano del budget annuale.